A. Phénomène complexe

1. Diversité des procédés frauduleux
2. Diversité des fraudeurs : assurés, bénéficiaires
3. Importance des faux documents : faux actes de décès...
4. Importance de la sélection lors de la souscription
5. Tentative de quantification

B. Environnement contraignant : les boucliers du fraudeur

1. Présomption de bonne foi et d’innocence, protection du consommateur
2. Secret médical
3. CNIL
4. Droits et libertés fondamentaux
5. Statuts, règlement mutualiste

C. Typologie des cas de fraude en assurance santé et prévoyance

1. Fraude de l’assuré et/ou d’un bénéficiaire
2. Complicité avec un professionnel de santé, usurpation d’identité, faux documents,
3. ultisouscription
4. Fraude interne

D. Réflexion globale sur la lutte contre la fraude en assurance santé & prévoyance

1. Coopération avec la CPAM
2. Utilisation des moyens d’ALFA
3. Opportunité de la plainte pénale
4. Signalement TRACFIN
5. Chronologie d’une méthodologie de lutte contre la fraude en assurance santé

E. 1ère étape : la détection des dossiers suspects

1. Détection manuelle, informatisée
2. Atypismes
3. Faux positifs

F. 2ème étape : la recherche d’éléments de preuve

1. Utilisation de moyens internes à l’entreprise
2. Utilisation de moyens externes à l’entreprise
a) intervention d’un expert
b) intervention d’un enquêteur
c) intervention d’un huissier de justice
3. Collaboration avec la CPAM, ALFA, les autres organismes porteurs de risques

G. 3ème étape : l’exploitation des éléments de preuve

1. Adopter une position de non garantie
2. Etayer un refus d’indemnisation
3. Récupérer des sommes indûment payées

H. Stratégie de lutte contre la fraude à l’assurance

1. Prévention et dissuasion
2. Rôle des commerciaux et des services de souscription
3. Déposer plainte ou ne pas déposer plainte ?
4. Sinistres sériels, bandes organisées, attaques du marché

I. Cercle vertueux

1. Apprentissage par l’expérience
2. Réalisation d’économies
3. Messages envoyés aux parties prenantes : assurés, partenaires, professionnels de santé, collaborateurs...
4. Rentabilisation des moyens investis pour lutter contre la fraude

VALIDATION DES ACQUIS :

- Évaluation des acquis de la formation par des cas pratiques, exercices, QCM...
- Questionnaire d'évaluation à chaud proposé à la fin du stage
- Une attestation sera remise au stagiaire à la fin de la formation